________________________________
             (отметка об ознакомлении)

                                            Министру здравоохранения 
Кировской области
от ____________________________
                                            _______________________________
                   (Ф.И.О., замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит
или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных  обязанностей,  которая приводит или может привести к конфликту
интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства,     являющиеся    основанием    возникновения    личной заинтересованности: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должностные   обязанности,  на  исполнение  которых  влияет  или  может повлиять личная заинтересованность: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предлагаемые   меры  по  предотвращению  или  урегулированию  конфликта
интересов: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Намереваюсь   (не   намереваюсь)   лично  присутствовать  на  заседании комиссии.

«__» ___________ 20__ г. ___________________________  _____________________
                                                                        (подпись)                                  (расшифровка подписи)